Polmonite da Pneumocistis carinii

Caratteristiche generali
   Nel primo decennio dell'epidemia di AIDS la polmonite da Pneumocystis carinii (PCP) è stata la più frequente tra le infezioni opportunistiche maggiori, in quanto interessava circa l'80% dei pazienti con grave immunodeficienza HIV correlata (1). Il numero di casi di PCP è poi diminuito nel corso degli anni '90, inizialmente in seguito all'impiego della profilassi primaria nei pazienti ad alto rischio (cioè con CD4 < 200), e soprattutto in seguito grazie alla disponibilità di potenti terapie antiretrovirali (2).
   Pneumocystis carinii (PC) è un microrganismo di circa 1,5-5 micron, originariamente classificato come protozoo in base alle sue caratteristiche morfologiche ed alla sensibilità ai farmaci antiprotozoari; da studi genetici più recenti sembrano invece che PC appartenga al genere dei funghi. E' ubiquitario in natura, anche se possono esistere differenze nella sua distribuzione geografica.
   L'infezione si stabilisce quando il patogeno raggiunge gli alveoli polmonari, dove si replica come un parassita extracellulare (non invade le cellule o i tessuti). L'interessamento dell'interstizio polmonare comporta una riduzione degli scambi gassosi, con conseguente riduzione della disponibilità di ossigeno per l'organismo.

Quadro clinico e Diagnosi
   La tipica sintomatologia d'esordio è data dalla presenza di febbre, tosse non produttiva e dispnea (difficoltà alla respirazione); sono solitamente presenti anche tachicardia, tachipnea ed a volte cianosi (colorito violaceo della cute e delle mucose, provocato dalla carenza di ossigeno, e solitamente più evidente a livello delle labbra e del letto subungueale).
   La radiografia del torace mostra un tipico quadro di polmonite interstiziale o alveolo-interstiziale (Figura 35); l'emogasanalisi mostra abitualmente una riduzione dell'ossigenazione del sangue arterioso. Questi parametri (quadro clinico, radiografia e ridotta ossigenazione del sangue) consentono, in un paziente HIV positivo con CD4 < 200, la diagnosi presuntiva di PCP (cioè senza la dimostrazione diretta dell'agente patogeno).
   La diagnosi di certezza viene effettuata mediante ricerca diretta del PC sull'escreato indotto (cioè raccolto dopo areosol con soluzione fisiologica per 5-10 minuti), con una sensibilità diagnostica del 30-90%, oppure sul liquido di lavaggio broncoalveolare dopo broncoscopia, che risulta diagnostico nel 98-100% dei casi; la diagnosi può anche essere posta mediante esame istologico di biopsia polmonare transbronchiale (sensibilità diagnostica del 90-95%) (1).

Terapia
   Ci sono diversi schemi terapeutici che possono essere adottati per la terapia della PCP. In tutti i casi la durata della terapia durante la fase acuta è di almeno 21 giorni; a questa prima fase di "attacco" deve poi seguire una terapia di mantenimento (profilassi secondaria):

Terapia di scelta:

  • Cotrimoxazolo (Trimthoprim - Sulfametossazolo): rappresenta lo standard della terapia della PCP. Può essere somministrato sia per via endovenosa che per via orale, ma nella fase acuta la via endovenosa è preferibile, poiché le dosi necessarie (80-100 mg/Kg) possono essere scarsamente tollerate per via orale.

Terapie alternative:

  • Dapsone + Trimethoprim:  di seconda scelta nelle persone intolleranti al Cotrimoxazolo, è una terapia solitamente ben tollerata ed efficace.  Il Dapsone viene somministrato alla dose di 50-100 mg/die, ed il Trimethoprim alla dose di 15 Mg/Kg/die, per os o e.v.
  • Clindamicina + Primachina:  Clindamicina 600 mg x 4/die per os o e.v.; Primachina 30 mg/die per os.
    La Primachina può provocare anemia emolitica in pazienti con deficit della G6PD; la Clindamicina può provocare l'insorgenza della colite pseudomembranosa da Clostridium difficile.
  • Atovaquone:  farmaco disponibile solo per via orale, ha una efficacia inferiore rispetto ai regime precedenti, per cui va impiegato solo in caso di impossibilità ad utilizzare uno di questi. La dose è di mg 750 x 2 / die (soluzione orale).
  • Pentamidina endovena:  questa terapia è efficace ma scarsamente utilizzabile a causa della elevata tossicità renale. Può provocare anche ipotensione, ipoglicemia e aritmie cardiache. La dose è di 3-4 mg/kg/die.

Terapia cortisonica:  durante i primi giorni della fase acuta, soprattutto nelle forme severe, l'uso del Prednisone (Urbason) riducendo l'insufficienza respiratoria può migliorare le condizioni generali ed accelerare la guarigione della malattia.

Prevenzione della PCP
   Molti studi hanno ampiamente documentato l'efficacia della profilassi primaria in pazienti con CD4 < 200 nel ridurre l'incidenza della PCP. Una profilassi secondaria va inoltre sempre effettuata dopo che si sia già verificato un episodio di PCP.
Anche nel caso della profilassi ci sono diverse possibilità farmacologiche (3):

Farmaco di scelta:

  • Cotrimoxazolo (Trimthoprim - Sulfametossazolo): una compressa al giorno oppure a dì alterni.
    Il Cotrimoxazolo è il farmaco di scelta, ma il suo impiego è gravato da una elevata percentuale di eventi avversi, il principale dei quali è rappresentato dalle reazioni allergiche; può inoltre provocare leucopenia. L'entità degli eventi avversi è solitamente correlato alla dose.

Alternative:

  • Dapsone: 100 mg/die (50 x 2 oppure in una sola somministrazione) 
  • Dapsone 50 mg/die  +  Pirimetamina 50 mg/settimana
  • Dapsone 200 mg/settimana  +  Pirimetamina 75 mg/settimana
  • Pentamidina aereosol:  una somministrazione al mese (300 mg).
    Questo farmaco è solitamente ben tollerato, ma la sua efficacia è lievemente inferiore rispetto ai precedenti.
  • Atovaquone:  500 mg x 3 /die: ha efficacia uguale alla Pentamidina areosol, ma è più scomodo e più costoso.

   Recentemente vari studi (4, 5, 6) hanno evidenziato la possibilità di interrompere la profilassi primaria nei casi in cui una efficace terapia antiretrovirale (HAART) abbia ristabilito una sufficiente risposta immunitaria. In particolare la profilassi può essere sospesa quando i CD4 sono stabilmente superiori alle 200 cellule per un periodo di almeno 6 mesi, come riportato anche dalle recenti Linee Guida. Non vi sono invece ancora dati sufficienti per consigliare la sospensione della profilassi secondaria.

Riferimenti Bibliografici

  1. Frame P. Pneumocystis carinii infection and AIDS. In: Crowe S, Hoy J, Mills J, eds. Management of the HIV-Infected Patient. New York, NY: Cambridge University Press, 1996; pp.298-315. 
  2. Palella FJ et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998; 338:853-860. 
  3. U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA): 1999 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus. 
    MMWR Recommendations and Reports, August 20, 1999 / Vol. 48 / No. RR-10.
    Disponibile al sito: http://www.hivatis.org 
  4. Schneider MME, Borleffs JCC, Stokl RP et al: Discontinuation of Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis in HIV-1 infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. Lancet 353:201-3, 1999. 
  5. Weverling GJ, Mocroft A, Ledergerber B, et al: Discontinuation of Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis after start of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. EuroSIDA Study Group. Lancet 353:1293-8, 1999. 
  6. Furrer H, Egger M, Opravil M, et al: Discontinuation of primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected adults treated with combination antiretroviral therapy. N Engl J Med 340:1301-6, 1999. 

 

Le Pagine di questo Sito sono state realizzate dal Dott. Giuseppe Paraninfo - Ultimo aggiornamento: ottobre 2005