Encefalite da Toxoplasma

Caratteristiche generali
   L'encefalite da Toxoplasma, o Neurotoxoplasmosi (NTX), è la patologia opportunistica che più frequentemente interessa il sistema nervoso centrale dei pazienti affetti da AIDS.
L'infezione da Toxoplasma è diffusa in tutto il mondo, ma nella maggior parte delle persone sane l'infezione decorre in modo assolutamente asintomatico, cioè senza che vi sia alcun segno evidente di malattia. Al contrario, nei pazienti affetti da AIDS può provocare dei quadri clinici piuttosto severi, con la formazione di lesioni ascessuali localizzate in varie parti del cervello e del cervelletto.

   Si tratta di una zoonosi, cioè di una infezione trasmessa agli uomini dagli animali. Il Toxoplasma, che è un protozoo, è in grado di infettare tutti i tipi di mammiferi, ma l'ospite definitivo è rappresentato dal gatto, il quale, una volta infettato, elimina le cisti del Toxoplasma con le feci. L'ingestione di alimenti o sostanze contaminate dalle feci del gatto provoca il contagio di vari animali, tra i quali ovini, suini e bovini. In questi animali il parassita si localizza prevalentemente nel tessuto muscolare sotto forma di cisti.
   L'uomo si può quindi infettare mangiando carne parassitata da queste cisti (se cruda o poco cotta), verdure contaminate, o direttamente per contatto diretto con i gatti.
Nei Paesi europei dell'area mediterranea (Italia, Francia e Spagna) la prevalenza dell'infezione nella popolazione adulta è piuttosto elevata (50-70%), mentre risulta più bassa negli Stati Uniti (10-40%).

   Nell'uomo che ha contratto l'infezione, il sistema immunitario riesce nella maggior parte dei casi a controllare il parassita, sia mediante la produzione di anticorpi sia mediante la risposta immunitaria cellulo-mediata; questa risposta però non è in grado di eliminare completamente il patogeno, il quale è in grado di "annidarsi" sotto forma di cisti in alcuni tessuti, principalmente nei muscoli e nel cervello. In seguito, la sorveglianza immunitaria è in grado di mantenere silenti queste cisti per tempo illimitato. Nelle persone con AIDS invece, nelle quali l'immunità cellulo-mediata è gravemente compromessa, questa sorveglianza diventa insufficiente, per cui il Toxoplasma è in grado di riattivarsi e dare origine alle formazioni ascessuali che caratterizzano la malattia.

Quadro clinico e Diagnosi
   La NTX spesso esordisce in modo subacuto, e si manifesta inizialmente con la presenza di cefalea e febbre. A volte però esordisce in modo improvviso con sintomi neurologici focali quali crisi convulsive o deficit motori (paresi), oppure con uno stato di coma. 
   Lo strumento diagnostico principale è costituito dalla TAC dell'encefalo, che mostra un quadro molto tipico: appaiono delle lesioni, a volte singole ma più spesso multiple, caratterizzate da un aspetto ipodenso (cioè di colore diverso rispetto al tessuto cerebrale circostante) circondate da un tipico anello più chiaro, formato da un accumulo del mezzo di contrasto (Figura 36aFigura 36b). Spesso è presente un'area di edema attorno alle lesioni, che comprime le strutture cerebrali circostanti provocando così i sintomi clinici.
   La risonanza magnetica è in grado di fornire maggiori dettagli sulle lesioni, ma solitamente non è necessario eseguirla prima della TAC. In caso di dubbio diagnostico, per esempio per una presentazione non tipica alla TAC, oppure nel caso di una lesione singola, più frequentemente presente in altre patologie come per esempio il linfoma cerebrale primitivo, può essere necessario eseguire un esame istologico mediante biopsia cerebrale.

Terapia
   Per la terapia della NTX vi sono principalmente due possibilità: l'impiego della Pirimetamina oppure l'impiego del Cotrimoxazolo:

Terapia di scelta:  da eseguire per almeno 6 settimane.

Alternative:

Terapie di mantenimento (profilassi secondaria)

  • Pirimetamina  50-100 mg/die  +  Sulfadiazina 2-4 g/die
  • Pirimetamina  50-100 mg/die  +  Clindamicina 300-450 mg x 4 / die
  • Cotrimoxazolo mg 800 x 2 / die (di Sulfametossazolo)

Terapia cortisonica:  la presenza dell'edema perilesionale provoca un aumento della pressione intracranica, responsabile di buona parte dei sintomi neurologici presenti nella NTX. L'impiego di una terapia steroidea con Desametazone (Decadron) riduce l'edema, migliorando quindi l'aspetto sintomatico della malattia.

Prevenzione della NTX
   Il rischio di sviluppare una NTX è elevato per i pazienti che hanno una positività degli anticorpi contro il Toxoplasma (il che indica la presenza di una infezione latente), e che hanno un valore di CD4 < 100. Analogamente a quanto detto a proposito della PCP, anche per la NTX è stata dimostrata l'utilità della profilassi farmacologica nella prevenzione della malattia nelle persone ad alto rischio.
    Anche nel caso della profilassi ci sono diverse possibilità farmacologiche (1):

Farmaco di scelta:

  • Cotrimoxazolo: dosi consigliate:
    - 1 compressa da 800 mg al giorno, oppure
    - 1 compressa da 400 mg al giorno, oppure
    - 1 compressa da 800 mg tre volte alla settimana.

Alternative:

  • Dapsone 50 mg/die  +  Pirimetamina 50 mg/settimana
  • Dapsone 200 mg/settimana  +  Pirimetamina 75 mg/settimana
  • Atovaquone:  750 mg x 3 /die
  • Atovaquone 750 mg x 3 /die  +  Pirimetamina 75 mg/settimana

   Recentemente è stata considerata la possibilità di interrompere la profilassi primaria nei casi in cui una efficace terapia antiretrovirale (HAART) abbia ristabilito una sufficiente risposta immunitaria (cioè in caso di risalita stabile dei CD4 sopra i 200/mmc) (2). Non vi sono ancora invece dati sufficienti per consigliare la sospensione della profilassi secondaria, anche se è verosimile che ciò potrà essere confermato da studi adeguati.

Riferimenti Bibliografici

  1. U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA): 1999 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus. 
    MMWR Recommendations and Reports, August 20, 1999 / Vol. 48 / No. RR-10.
    Disponibile al sito: http://www.hivatis.org 
  2. Furrer H, Egger M, Opravil M, et al: Discontinuation of primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected adults treated with combination antiretroviral therapy. N Engl J Med 340:1301-6, 1999. 


Le Pagine di questo Sito sono state realizzate dal Dott. Giuseppe Paraninfo - Ultimo aggiornamento: ottobre 2005