L'epatite da Virus B (HBV)

   Eziopatogenesi
Il virus dell'epatite B (Figura 13), identificato verso la fine degli anni 60, è un virus con genoma a DNA, appartenente alla famiglia degli Hepadnavirus. E' formato da una parte interna, denominata core, contenente il genoma e strutture proteiche, e da  un involucro esterno, denominato envelope. Nel core sono identificabili due diversi antigeni, l'HBcAg e l'HBeAg, mentre dell'envelope fa parte l'antigene di superficie HBsAg (il significato di questi antigeni è illustrato in seguito).
Il danno sugli epatociti non è provocato direttamente dall'HBV, ma si verifica in seguito alla reazione del sistema immunitario che si attiva nel tentativo di eliminare il virus, come illustrato nella parte generale (cfr. Fig. 2 e Fig. 3).

   Epidemiologia
L'HBV è un virus molto diffuso in tutto il mondo, con una prevalenza maggiore in Cina e nell'Asia del Sud (8-20%) e minore nell'America del Nord e nell'Europa Centrale (0,2-2%), mentre nell'Europa Occidentale ha una prevalenza di circa il 2-7%. In Italia la prevalenza media negli ultimi anni è stata del 3% circa, ma nel corso del 2000 si è ridotta al 2% (Figura 14). Il virus deve la sua notevole diffusione anche alla sua particolare resistenza ambientale (Figura 15).
La trasmissione del virus può avvenire nei seguenti modi:
-  mediante scambio di sangue (tossicodipendenti, emotrasfusioni con sangue non controllato, emodializzati, lesioni accidentali con materiali contaminati);
-  per via parenterale inapparente (Tabella 6)
-  per via sessuale: recenti studi epidemiologici hanno evidenziato che circa il 60% delle infezioni da HBV acquisite negli Stati Uniti sono state contratte per via sessuale;
-  per trasmissione verticale: da madre a figlio durante la gravidanza.

   Caratteristiche cliniche
L'infezione da HBV decorre solitamente in modo asintomatico, ma nel 10% circa dei casi si può manifestare con una epatite acuta; l'infezione può quindi evolvere verso la guarigione, con o senza immunizzazione (cioè con o senza la formazione degli anticorpi protettivi, l'HBsAb), quando il virus viene eliminato dall'organismo, oppure può evolvere verso la forma cronica (circa il 10% dei casi nell'adulto sano, mentre tale percentuale è molto più elevata nel neonato che contrae l'infezione dalla madre (fino al 90%), quando il virus permane nell'organismo. In questo caso si può avere la persistenza di una infezione asintomatica (situazione del cosiddetto "portatore sano") oppure l'evoluzione verso l'epatite cronica. (Figura 16).

    Diagnosi
La diagnosi di infezione da HBV viene posta mediante la ricerca nel sangue del paziente dei marcatori virali, costituiti da antigeni (Ag) e da anticorpi (Ab):

  • HBsAg: è l'antigene di superficie del virus. La sua presenza indica lo stato di infezione, e tutte le persone che risultano HBsAg positive sono da considerarsi potenzialmente infettanti.
  • HBsAb: è l'anticorpo contro l'antigene di superficie. La sua presenza indica protezione dall'infezione (immunizzazione). Si riscontra dopo guarigione da una infezione, oppure dopo la vaccinazione.
  • HBcAg:  è un antigene della parte centrale del virus (core), ed è l'unico marcatore che non si riscontra mai nel sangue, ma solo nelle cellule del fegato.
  • HBcAb-IgM: questo anticorpo si riscontra solo nelle fasi di attiva replicazione del virus, per cui risulta positivo nelle forme acute e nelle forme croniche riacutizzate.
  • HBcAb-IgG: dopo un contatto con il virus, indipendentemente dall'esito dell'infezione, questo anticorpo rimane positivo per tutta la vita, per cui la sua presenza indica l'avvenuto contatto con il virus.
  • HBeAg: è l'antigene del nucleocapside del virus (core), e la sua presenza indica attiva replicazione virale. Lo si riscontra nella fase iniziale delle epatiti acute e in alcune forme di epatite cronica.
  • HBeAb: è l'anticorpo diretto contro l'HBeAg; la sua presenza non impedisce tuttavia l'evoluzione verso la forma cronica.
  • HBV-DNA: è il genoma del virus, ed è l'indicatore più sensibile della replicazione virale. La sua presenza indica sempre attività dell'infezione. Per definizione il portatore sano sarà sempre HBV-DNA negativo.

In base all'assetto di tali marcatori, unitamente allo studio degli indici di infiammazione epatica (transaminasi), è quindi possibile stabilire con esattezza lo stato dell'infezione (Tabella 7).
La Figura 17 mostra l'andamento dei marcatori e delle transaminasi dopo una epatite acuta in caso di guarigione; nella Figura 18 è invece rappresentata l'evoluzione verso la forma cronica.

   Prevenzione
Si basa su misure di carattere generale volte a limitare la trasmissione del virus (vedi Conclusioni e Raccomandazioni) e, principalmente, su misure di immunoprofilassi:
Profilassi generale: un ruolo molto importante è rivestito dallaeducazione sanitaria, rivolta sia ai portatori del virus (consapevolezza delle modalità di trasmissione), sia alle persone che sono a rischio per l'acquisizione dell'infezione, per motivi professionali (operatori sanitari) o per fattori comportamentali (tossicodipendenza, promiscuità sessuale). Notevole importanza assume anche l'adeguato controllo dei donatori di sangue, per la prevenzione della diffusione del virus mediante trasfusioni di sangue o di emoderivati.
Immunoprofilassi attiva: è attualmente disponibile un vaccino contro l'HBV (Engerix B, Smith Kline Beecham; Recombivax HB, Merk Sharpe & DomeTwinrix, Smith Kline Beecham: quest'ultimo è un vaccino combinato anti-HAV e anti-HBV), costituito da  particelle di HBsAg preparate artificialmente con la tecnica del DNA ricombinante(ingegneria genetica), la quale consente di ottenere un preparato sicuro, efficace ed a basso costo. Dal 1991 la vaccinazione è obbligatoria in Italia per tutti i nuovi nati e per i bambini al 12° anno di età, mentre viene particolarmente consigliata alle persone a rischio, in particolare ai conviventi dei portatori ed agli operatori sanitari.
Modalità di vaccinazione: vedi Tabella 8.
Immunoprofilassi passiva: in caso di esposizione accidentale (es. puntura accidentale con ago contaminato) è possibile somministrareimmunoglobuline umane specifiche contro l'HBV, entro 2-4 ore dall'esposizione. La protezione fornita dalle immunoglobuline ha una durata di 2-3 settimane. Le immunoglobuline vengono inoltre somministrate al momento della nascita ai neonati da madri HBsAg positive, per ridurre il rischio di trasmissione dell'infezione.

Terapia dell'epatite cronica da HBV 

I farmaci disponibili:

Interferone:  vedi parte generale (clicca qui).

Lamivudina  (ZEFFIX, GlaxoWellcome):
   In data 15.12.99 è stato registrato in Italia lo Zeffix: si tratta del primo farmaco antivirale con attività specifica contro il virus dell'epatite B, e potrà essere utilizzato nei pazienti con epatite cronica B sia in monoterapia che associato all'Interferone.
   Si tratta di un analogo nucleosidico, farmaco antivirale utilizzato anche nella terapia dell'infezione da HIV. E' stato dimostrato che questo farmaco ha una buona efficacia contro il virus dell'epatite B, essendo in grado di ridurre e anche di azzerare la carica virale (HBV-DNA) in pazienti con epatite cronica B. La Lamivudina viene somministrata per via orale, alla dose di 2 compresse da 100 mg al giorno. E' solitamente ben tollerata e non sono riportati effetti collaterali di particolare gravità.

Schemi di trattamento:
   Nella epatite cronica B trattata con l'aIFN si ha una risposta favorevole in circa il 40% dei casi; è però possibile individuare, prima dell'inizio del trattamento, alcuni fattori predittivi di successo terapeutico, i quali possono fornire un aiuto nell'identificare i pazienti con le maggiori probabilità di risposta. Tali fattori non hanno comunque un significato assoluto, ma solo indicativo. Per l'epatite B sono considerati fattori predittivi di buona risposta alla terapia: transaminasi elevate, bassi livelli di HBV-DNA, presenza di infiammazione attiva alla biopsia epatica, breve durata della malattia, assenza di altre patologie concomitanti.
  L'IFN viene somministrato per via sottocutanea o intramuscolare, alla dose di 9-10 MUI tre volte alla settimana per un periodo di 12 mesi. Le percentuali di risposta risultano migliori con l'aggiunta della Lamivudina all'Interferone, soprattutto nei pazienti con valori iniziali di HBV-DNA molto elevato.
  Non è attualmente indicato il trattamento di persone che abbiano positività dei marcatori di replicazione virale (HBV-DNA), ma che abbiano una persistente normalità delle transaminasi.


Le Pagine di questo Sito sono state realizzate dal Dott. Giuseppe Paraninfo - Ultimo aggiornamento: ottobre 2005